En remplissant ce formulaire, votre demande d’offre ainsi que vos coordonnées seront envoyées à votre personne de contact DKV ou à votre intermédiaire d’assurances si vous en avez désigné un. Vous recevrez une copie de ce mail.Vos données personnelles sont traitées par DKV Belgium SA conformément à la Déclaration de Vie Privée.Veuillez remplir tous les champs du formulaire Entreprise Numéro d'entreprise Nom Personne moralePersonne physique Type d’entité (EPP : personne physique, ELP : personne morale) Adresse Code postal Ville Belgium Pays Vos données sont inexactes ? Personne de contact de l’entreprise Monsieur Madame Prénom Nom Adresse e-mail Téléphone/GSM Fonction - Select -FrançaisNéerlandaisAnglais Langue Je souhaite être contacté : Par téléphone Par e-mail AGENCE SCHMIT LIEGE (AGENCE DKV) PLACE SAINT LAMBERT 76-78 4000 LIEGE (Belgium) agence@dkvliege.be Itinéraire Choisir un autre intermediaire Intermédiaire d'assurance Adresse e-mail de l'intermédiaire d'assurances Laissez-nous votre message - Select -poser une question sur un contrat ou une offre en coursobtenir plus d'informations sur un produitposer une question d'ordre général Vous souhaitez : Message (maximum 1000 caractères)